市民诉求

　　来电人反映，2020年11月16日，他的父亲因脑溢血在湖南省航天医院康复医学科住院进行术后必要的康复治疗，太平洋保险公司娄底分公司以保险合约中一般康复治疗不予赔付为由拒赔，来电人表示不合理，请有关部门认真调查，妥善处理。

　　记者调查

　　现在购买商业保险的越来越多，但商业保险复杂，很多人也没有购买保险的经验，除了担心被坑之外，还要担心被拒赔，尤其是一些人不懂保险却被不良业务员诱惑，购买了不适合自己的保险，为以后的理赔埋下了巨大的隐患。在12345市长热线平台，记者查询后得知，市民在购买各种商业险种后，遭遇理赔难的事情屡有发生，事情的真相到底是怎样的呢?连日来，记者就此进行了调查。

　　父亲术后康复治疗费用被拒赔

　　张先生是双峰人，在长沙工作。据他介绍，他父亲购买了太平洋保险公司的乐享100万医疗保险，2020年10月12日晚8点突发脑溢血，经双峰县人民医院抢救后再送长沙湘雅三医院开颅手术并住院24天。

　　“当时，我父亲在住院和手术期间这笔费用报销得很顺利，而且保险业务员态度也很好，我对他们表示感谢。”

　　2020年11月6日，在湘雅三医院做完手术后，他父亲的病情得到了有效控制，但要做必要的术后康复治疗。经与太平洋人寿保险公司业务员联系并征得他们的同意后，他父亲转院到湖南省航天医院(三甲医院)康复医学科进行术后治疗。

　　可就在此时，他父亲保险理赔的事发生了变化。

　　“2020年12月3日，娄底太平洋保险公司电话告知我们说康复科不能报销，要我们马上转科室……”

　　“我当即与医院取得了联系，医院的医生说我父亲这种病情就是对口到康复医学科治疗，这样恢复效果更好……”

　　2020年12月14日，太平洋人寿保险公司再次告知他们要转科室，他们说康复科不赔付，但是湖南航天医院建议目前康复科治疗效果最好，而且当时他父亲的状态很不好，一边完全处于瘫痪状态，为了父亲更好恢复，他没有转院转科室，直到今年1月27日他父亲从湖南航天医院出院。

　　张先生父亲从湖南省航天医院康复医学科出院后，他将相关资料递交到太平洋人寿保险公司，可没有想到的是得到的回复却是拒赔，后来他多次找该公司提出自己的诉求。数日后，保险公司告诉他，2020年12月14日电话通知康复科不理赔之前的费用还是愿意赔，而电话通知后就不赔了，且代表娄底支公司的最终意见。

　　多部门协调 保险公司有条件赔付

　　按照张先生的理解，他缴纳了保险费用，这笔费用，哪怕是术后的康复治疗保险公司也应该予以理赔，可现实是，根据他们与保险公司签订的保险合同条款，张先生父亲的康复治疗，保险公司做出了拒赔的回复，为这事，他多次与保险公司进行协调，但协调没有取得任何效果。在万般无奈之下，他拨打了12345市长热线。在12345市长热线和银保监会的协调下，3月1日，张先生从长沙赶到了娄底，并与太平洋人寿娄底支公司进行调解，太平洋人寿娄底支公司表示对张先生的诉求进行有条件赔付，双方最终签署了相关的调解协议。

　　张先生告诉记者，他父亲从湖南航天医院出院后，由于身体还没有完全康复，需要继续做康复治疗，但出于经济条件考虑，他父亲回到了双峰，住进了双峰县中医院中风科，但该院没有康复科。“我不知道我下一步的理赔是否会顺利……”张先生一脸无奈。“保险公司相关业务人员和我们保险人对保险条款及政策的解读不一致。我觉得他们就是死搬硬套保险免责条款，没有根据医疗实际情况，更好地服务客户、理解客户。”

　　保险公司哪种情况会拒赔

　　在保险公司理赔遭到拒赔的情况，张先生并不是个案。为此，就张先生父亲的情况，保险公司以什么条款来作出拒赔决定以及保险公司在哪种情况下，可以作出拒赔，记者先后两次来到太平洋人寿娄底支公司，但公司负责人以“事情已经处理完了”为由谢绝了记者的采访。

　　俗话说，买保险千日，用保险一时。所有买了保险的人，都希望自己这辈子能平平安安的，永远也别发生理赔。但意外总是不可预测的，不知道哪一天，会以什么方式到来。因此，理赔也是我们不可避免要担心的一个大问题。当我真正要用到它的时候，到底能不能顺利理赔?这个答案是不一定的。

　　那么，为什么会出现这样的情况?记者就此咨询了一些保险专业人士，他们认为，之所以得不到理赔，是有原因的。被拒赔的原因有很多，我们投保过程中的某一步没做好，都有可能导致将来申请理赔时被拒绝。

　　投保前，险种没买对，不同险种都有不同的功能，所保障的范围也是不同的。有些保疾病、有些保意外、有些保身故......这些合同上都会写得很清楚，如果不属于保障范围之内，保险公司自然不会负责。“比如有个朋友患了恶性肿瘤，按理说应该找重疾险理赔才对，可他只买了意外险，于是非得去找意外险理赔，那显然是会被拒绝的。因为疾病并不在意外险的保障范围内，再怎么申请也没用呀。”

　　同一个险种，不同产品的保障范围也可能不一样。

　　比如同样是寿险，有些产品可以保身故和全残，发生其中一种情况就可以理赔;而有些产品却只保身故，如果因全残去申请理赔，一定是会被拒绝的。

　　投保中没有如实告知。如果患有健康告知中提及的疾病，比如乙肝、甲状腺结节等，却为了能够投保而做了隐瞒。一旦今后出险申请理赔，被保险公司核赔时查到了体检记录或就医记录，也是会被拒赔的。

　　投保后未达到理赔门槛。保险理赔是有门槛的，如果未达到理赔标准，那么也会被拒赔。比如常见的百万医疗险，一般都会设置1万元的免赔额门槛。如果诊疗费用低于1万元，那么自然不会被报销。

　　还有重疾险，保哪些疾病，达到什么条件才会理赔，合同中都会有清晰的定义。如果发生的疾病达不到理赔的要求，也是拿不到赔偿的。

　　“就拿我们常见的脑中风来说，许多人以为只要确诊就可以申请重疾险理赔了，其实不然，脑中风要想理赔，必须得熬过180天，并明确达到功能完全丧失的标准，保险公司才会赔付。”

　　不在保障期限内。这种情况一般有两种情形：一是等待期出险。在这段时间内出险，保险公司不承担责任，因此也不会正常理赔。二是保险到期了。这种情况一般出现在需要续保的短险上，比如一年期的医疗险，大家交一年保一年，如果忘记续保了，想要理赔时才发现保险已经到期了，自然也不会被理赔。

　　符合免责条款。一份保险保什么，合同中会有规定。同样的，不保什么，条款中也会列清楚，也就是我们所说的免责条款。如果你的行为符合免责条款的规定，因此而造成的保险事故，保险公司同样不会理赔。不同类型的保险免责条款也会有差别，具体得看合同中如何规定。一般常见的免责条款有：滑雪、跳伞等高危行为，或酒驾、吸毒、犯罪等违法行为。“小胡酒后驾车，发生了交通事故，造成了他人死亡，自己也重伤不治而亡，这种情况下去申请意外险、寿险等赔偿，能获得理赔吗?答案显然是不能的。”

　　保险理赔并不复杂

　　在接受采访时，保险业内人士指出，之所以对保险理赔持怀疑态度，其实都源于认知误差。保险理赔远没有我们想象的那么复杂，也并没有各种各样的“坑”等着我们去跳，赔与不赔、何时赔、怎么赔，全都写在了合同里。因此，要想避开被拒赔情况的出现，其实也很简单。在购买保险前，首先要认真了解自己的风险缺口，并找对险种去解决，如果自己拿不定主意，就在专业顾问的指导下购买。做好如实告知：千万别抱有侥幸心理，如果真有疾病老老实实做好告知，能买就买，买不了就找专业顾问寻找适合带病投保的险种，别等到被拒赔时再追悔莫及。看清合同条款：无论买什么保险，合同条款一定要看清楚。特别是保障责任、保障期限、理赔标准、免责条款等。

　　(本报记者 王友专 李赛妮)