□ 涟源市妇幼保健院主管药师刘慧娟

　　妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠中期或者晚期首次发生或诊断出的糖代谢异常。

　　2006年按照旧的诊断标准我国GDM发病率仅为4.3%，2011后按照新的诊断标准全球妊娠妇女GDM发病率在17.8%，亚洲妇女5%~10%，中国在17.5%左右。2014年我国GDM患者高达18.9%,2015年，综合北京市15家医院的数据显示GDM的患者就达到19.2%。2021年来自美国糖尿病协会(ADA)数据显示每6个活产儿的身体健康就有1个受母亲妊娠期高血糖的影响，而这个影响孩子的罪魁祸首有数据表明80.3%就是母亲患妊娠期糖尿病(GDM)。目前GDM已成为一个全球性的问题，作为医务人员必须对此重视，为保障母婴安全而积极行动。所以，对GDM我们需要有所了解:它有哪些症状?都有哪些危害?应该如何预防?如何合理治疗等等。

　　妊娠期糖尿病(GDM)的症状

　　大多数妊娠期糖尿病(G D M)患者不会有明显的体征或症状，有的出现糖尿病的“三多(多饮，多食，多尿)”症状，但也有可能为妊娠前高血糖(PGDM)所致。所以一般需要进行空腹糖耐量(OGTT)测定进行确诊。

　　妊娠期糖尿病(GDM)对母体及宝宝的影响

　　1.对宝宝的影响

　　妊娠期糖尿病会导致婴儿的以下风险增加：

　　出生体重过大(巨大儿) 孕妇血糖高于正常水平会导致其宝宝体重过大。宝宝体重过大(>4.1kg)会使孕妇更易发生软产道损伤，且增加剖腹产概率。

　　早产 GDM孕妇的血糖高可能会增加早产风险，或者因为胎儿过大，建议提前分娩。

　　严重呼吸困难 妊娠期糖尿病女性所生的早产儿还易发生呼吸窘迫综合征。

　　低血糖 有些GDM患者所生的婴儿在出生后不久便会出现低血糖，严重的低血糖发作可能会导致婴儿癫痫发作。

　　晚年肥胖和2型糖尿病 GDM患者所生的婴儿患肥胖症和2型糖尿病的风险更高。

　　死胎 未经控制的妊娠期糖尿病可使婴儿在出生前或出生后不久死亡。

　　2.对孕妇的影响

　　GDM会增加孕妇的以下风险：

　　高血压和子痫前期 妊娠期糖尿病可增加高血压和先兆子痫风险。先兆子痫是妊娠的一种严重并发症，可导致高血压及其他症状，严重威胁母婴健康，甚至生命。

　　剖腹产 妊娠期糖尿病可增加剖腹产概率。

　　未来糖尿病风险增加。妊娠期糖尿病患者很可能在以后怀孕时再次罹患糖尿病。随着年龄的增长，妊娠期糖尿病患者(GDM)将来患2型糖尿病的风险也升高。

　　妊娠期糖尿病(GDM)的治疗

　　1、初期控制饮食加运动疗法

　　孕12周后，进行30分钟一次的中等强度的有氧运动或抗阻运动，每周至少5天，持续到分娩(如果允许)，饮食每天控制碳水化合物占总热量的50%～60%(≥175g),蛋白质每天不低于70克，饱和脂肪酸控制在7%以内，纤维素≥28g,并加强矿物质和多种维生素的摄取等。

　　2、降血糖药物治疗法

　　如果饮食加运动后1～2周内血糖还是不达标(空腹血糖大于5.3mmol/L，餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7mmol/L)，就考虑使用降血糖药治疗，通常口服降血糖药对孕妇及婴儿的影响尚不明确，所以一般不推荐使用口服降血糖药，只有在某些特定因素下才可使用二甲双胍和格列美脲等口服降糖药，胰岛素是GDM的首选用药，因胰岛素不会穿过胎盘，并且基于近100年妊娠使用经验，大多数专家认为，胰岛素对胎儿和新生儿是安全的。美国ACOG及我国指南推荐GDM可用的胰岛素有：RI，NPH,等及其类似物：常规胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、赖脯胰岛素和地特胰岛素，各类胰岛素的特点见下表：

 

　　口服降糖药(如二甲双胍、格列本脲)在妊娠期应用缺乏充足的安全证据，目前仅作为权衡利弊下的次选方案。

　　3、胰岛素的治疗方案

　　(1)基础胰岛素治疗：睡前(22:00点左右)皮下注射中效(NPH)或长效胰岛素(如诺和平)，能够有效地补充基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。

　　(2)餐前短效胰岛素治疗：在三餐前皮下注射短效(如诺和灵R)或速效胰岛素类似物(如诺和锐)，可有效控制三餐后的高血糖。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇(临床GDM多见)。另外，如果患者只有三餐后的某一餐(或某两餐)高，则只需要在血糖高的那一餐(或两餐)前注射短效(或超短效)胰岛素即可。

　　(3)早、晚餐前预混胰岛素(或预混胰岛素类似物)治疗：该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习，午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。

　　(4)“基础+餐时”的胰岛素强化治疗：即三餐前皮下注射短效胰岛素(如诺和灵R)或速效胰岛素类似物(如诺和锐)、睡前注射中效(NPH)或长效胰岛素类似物(如诺和平)，这是临床最常采用的一种胰岛素强化治疗方案，适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的糖尿病孕妇。需要说明的是，NPH的作用维持时间是14～16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，最好用长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素、地特胰岛素)代替中效胰岛素(NPH)。

　　(5)持续皮下胰岛素输注(CSII，即胰岛素泵治疗)：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好。适用于：①1型糖尿病合并妊娠患者;②2型糖尿病患者采用简单胰岛素治疗方案控制不佳者;③糖尿病急性并发症(如DKA)的抢救期间;④妊娠期糖尿病围手术期。

　　4、胰岛素剂量的调整

　　由于GDM患者病情个体化差异较大，因而使用胰岛素没有一个固定的剂量，一般从小剂量开始，每天0.3-0.8U/kg，分次注射，后续使用剂量可根据患者各时间点血糖值的情况进行调整，如只有某个特定时间点血糖值异常，可具体调整胰岛素使用方案。

　　妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠早期因早孕反应进食量减少，需根据血糖检测情况及时减少胰岛素用量;妊娠中、后期对胰岛素需要量不同程度的增加，妊娠32-36周胰岛素需求量达高峰，妊娠36周后稍微下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

　　每次剂量调整后观察2~3天，根据血糖监测情况判断疗效，每次以增减2-4U或不超过每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

　　如何密切监测血糖：最理想为监测7次/天，即三餐前半小时及三餐后2小时及夜间10时或午夜0时，但不易被孕妇接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小时、夜间10点时段监测;待血糖控制稳定后改为每周2次。

　　5.胰岛素使用的注意事项

　　①胰岛素治疗必须建立在生活方式调整的基础之上;

　　②胰岛素使用宜早不宜晚，以便尽快使血糖控制达标，从而减少高血糖对母婴的危害;

　　③胰岛素治疗应从小剂量起始，在没有急性应激(如发烧、酮症酸中毒等)的前提下,多数患者初始剂量为0.3-0.8U/kg/d;

　　④胰岛素用量分配一般是：早餐前>晚餐前>中餐前，同时要注意个体化，因人而异;

　　⑤优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量，每次调整剂量的幅度为2-4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小;

　　⑥剂量调整不宜太频繁，每次调整后应观察2-3天判断疗效;

　　⑦对于空腹血糖升高的患者，不要贸然加大胰岛素用量，而是先检测夜里凌晨的血糖，看看低不低，以此判断究竟是“somogyi反应”还是“黎明现象”，再决定晚上胰岛素需要加量还是减量。

　　⑧在使用中效胰岛素时由于不能全天覆盖，且起效慢，有明显的峰值，容易发生低血糖，故日常生活中宜随身携带一些糖果和巧克力，以备低血糖预兆时使用。

　　产后建议

　　产后应继续监测产妇血糖水平，多数产妇分娩后胰岛功能足够应付糖代谢需要，此时应及时停降血糖的药，若监测血糖仍高，则不能立即停药，须经医嘱使用降血糖药。在产后4~12周应进行相关检查，并建议每1~3年进行一次糖尿病筛查，及时发现血糖异常，从而尽早实施干预。

　　总结

　　妊娠期糖尿病(GDM)患者一旦确诊建议接受多学科联合诊疗，以减轻糖尿病症状，降低不良反应并发症的发生风险和改善妊娠结局，如果确实需通过药物降低血糖水平时，胰岛素因其在孕期使用的安全性应作为首选药物，产后应继续监测产妇血糖水平，尽早实施诊断和干预。