近日，国家医疗保障局办公室公布智能监管改革试点地区和试点单位，娄底市成功入选。近年来，娄底市积极探索医保智能监管新模式，通过创新构建全方位规范、全范围审核、全流程监控的“三全”医保智能监管系统，破解医保基金监管难点。

　　规则建立全面高效。以国家监管“两库”为基础建立本地化知识库和规则库，启用35条大类监控规则，定期动态更新完善规则库，划出“红线”“底线”。充分听取定点医药机构的意见，经核实论证后，修订规则参数、指标、阈值、应用场景等，促使规则更科学高效。

　　审核范围系统多元。建立智能审核结果月通报制度，促进定点医药机构行业自律。将5个县市区1541家定点医药机构均纳入智能审核监控范围，做到区域、医药机构、险种、费用类别四个“全覆盖”。

　　流程设置精准统一。在审核流程上设置初审、复审、终审、集中审核四个环节。遵循“事前征求意见、事中充分反馈、事后谨慎决策”原则，实行“线上+线下”精准沟通模式，充分尊重医药机构反馈意见，对争议问题集体复核。市、县两级实行智能监控系统、数据、规则、流程“四统一”，实现监管流程标准化、规范化、一体化操作。

　　审核过程客观公正。坚持审核监控与结算环节闭环管理，审核违规数据直接经由系统确定并结算，减少人工干预，让所有数据“有迹可循、有据可查”。并定期动态分析智能审核运行情况，对违规费用结构、主体、趋势等分析研判，为开展针对性监管和规则动态更新提供数据支撑。

　　2024年，该系统共发现违规单据9.24万条，拒付医保基金547万元。智能审核工作获得国家医保局、省政府推介，并获评全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例三等奖。

　　娄底将以入选国家医保局智能监管改革试点为契机，进一步深化医保智能监管改革，推动智能监管“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，提升全市智能监管子系统应用成效，实现监管关口前移，从源头上减少医保基金违法违规行为，为全国医保智能监管工作提供可复制、可推广的“娄底经验”。(娄底市医疗保障局)